治疗失眠，其实可以不吃药

读完本文,你会知道:如何自我诊断失眠?不吃「安眠药」,也能睡好觉。「安眠药」怎样吃才最安全?

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不是所有「睡不着」都叫失眠

失眠的人越来越多,数据显示:

世界上成人失眠率为29%;中国成人失眠率为32.8%。

而且,随着年龄的增加,伴有失眠的人群也越来越多。不是所有「睡不着」都叫失眠,医学对失眠的定义是:

频繁而持续的入睡和(或)睡眠维持困难,并导致睡眠感不满意。

根据这个定义,我们扩展成失眠的诊断标准,必须满足下列A-F所有情况,才能诊断「失眠症」。

A. 下列情况至少1项:

入睡困难

睡眠维持困难

比期望的起床时间醒来早(早醒)

B. 以下日间症状至少1项:

疲倦,注意力或记忆力下降

易怒

工作/学习/社交能力下降

日间瞌睡

易犯错误

对自己的睡眠质量非常关切或不满意

C. 以上这些情况不能用不合适的睡眠机会(比如,充裕的睡眠时间)或睡眠环境(比如黑暗,安静,安全,舒适)解释。(通俗的说,有很好的睡眠条件,还是睡不好。)

D. 这些睡眠困难和日间症状至少每周出现3次

E. 持续至少3个月

F. 这些睡眠困难和日间症状不能用其他的睡眠障碍来解释。(睡眠障碍有多种,失眠是其中一种。)

满足上诉标准,可以诊断「慢性失眠症」。病程少于3个月的,是「短期失眠症」。

根据这个诊断标准,很多时候,你可以在家给自己做诊断。例如,如果你有:

1. 晚上入睡困难

2. 白天精神疲惫,打瞌睡

3. 没有其他干扰睡眠的问题(不用值夜班,孩子不闹)

4. 以上问题每周出现3次

5. 症状持续3个月

那么,你就是「慢性失眠症」了。

对照这个标准,你也可以排除之前对自己的错误诊断。

比如,我的很多医生朋友,在值班的时候睡得特别不好,这种情况不能诊断「失眠症」,因为,没有一个充裕的睡眠时间,也没有一个好的睡眠环境,不符合「标准C」。

再比如,如果你晚上睡眠时间短,只有4个小时,但是不影响白天生活和工作,仍然精力充沛,不符合「标准B」,这也不是「失眠症」,也许你就是那种「短睡眠者」。

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你为什么失眠?

按理说,人困了自然要睡觉,为什么会失眠呢?

1987年以来,很多研究认为,失眠的原因有「三因素」,也叫「3-P模型」:

? 易感因素(predisposing)

? 诱发因素(precipitating)

? 维持因素(perpetuating)

易感因素:指某些人因为遗传或性格原因(神经质,适应不良,完美主义者),他们发生失眠的门槛很低,就算没有诱发因素,也容易失眠。

诱发因素:指诱发失眠的一些因素。比如:工作压力,人际交往矛盾,生活变故等等「应激事件」。如果你本来就有「易感因素」,再加上「诱发因素」,你就很容易发生「急性失眠」,也叫「短暂性失眠」。

急性失眠非常普遍,很多工作压力大的职场人士都出现过。但是,这种失眠是一过性的,在压力这些应激事件解除后,失眠会好转。所以,急性失眠不可怕,我们要关注的是,要防止急性失眠转为慢性失眠。

在这个转化的过程中,「维持因素」发挥了重要作用。其中,「醒着躺在床上的时间过多」就是最重要的「维持因素」。

发生急性失眠后,你可能会:

? 担心失眠的不良后果。

? 害怕睡不够,早早的上床,醒着躺在那。

? 在床上做与睡眠无关的行为,比如想各种问题,玩手机等。

以上这些都是不正确的方式,它们会造成「醒着躺在床上的时间」越来越多,持续下去,急性失眠就会变成慢性失眠。

另外,醒着躺在床上,在床上做与睡觉无关的事,这些行为持续下去,慢慢地,就会形成一个条件反射:床=不睡觉。这个时候,「床」已经和「不睡觉」紧密连接在一起,结果就是:上床后怎么也睡不着。

知道了失眠是怎么形成的,治疗办法就有了。

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不吃「安眠药」,也能睡好觉

失眠者都有很多痛点,比如:

? 不吃药睡不着

? 药越吃越不管用

? 担心药物的副作用

? 药物成瘾了,戒不掉了

其实,治疗失眠,尤其是慢性失眠症,首选的方法并不是药物,而是「认知行为治疗」(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia,CBT-I)。

前文说了,慢性失眠中有一个不好的条件反射:床=不睡觉。认知行为治疗,就是用正确的行为切断这条反射,重新回归或者新建一个条件反射:床=睡觉。

最新的欧洲指南,澳大利亚睡眠协会(ASA),中国失眠症相关指南都建议:

认知行为治疗(CBT-I)是失眠的一线治疗方案。

CBT-I在欧美国家已经开始了二三十年,治疗手段很成熟,如果患者积极配合,有效率可以达到80%左右。而且,长期来看,CBT-I的疗效优于药物疗法。

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CBT-I的具体内容是什么?如何进行?

CBT-I的主要内容包括:

? 认知治疗

? 睡眠卫生

? 刺激控制

? 睡眠限制

? 放松训练

认知治疗:纠正你对睡眠和失眠的错误认知。比如,告诉你,每个人需要的睡眠时间是不同的,不要纠结8小时睡眠,失眠没你想象得那么可怕,就算睡不着也没什么等等。

总之,先让你在心态上放松。

睡眠卫生:建立一个良好的睡眠环境和睡眠习惯。比如:

? 改善卧室的环境(温度,噪音,床,光线)

? 避免睡前吸烟,喝酒,喝茶或咖啡等

? 抽空处理脑子里的问题,可以写下来,不要把这些问题带到卧室

? 不要在床上做和睡眠无关的活动,如看手机,电视,读书等(床只能用来睡觉和享受性生活)

? 如果半夜醒来,不要看钟,继续睡

? 每天定时起床,包括周末

? 定期运动可以帮助睡眠

? 避免长时间午睡,或者尽量不要午睡

刺激控制疗法:「美国睡眠医学会」认为,刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线治疗方法。

这种方法可以单独使用,效果好。

刺激控制疗法的核心是:不要在床上醒着,不要在床上做与睡觉无关的事。通过行为训练,切断「床=不睡觉」的旧反射,建立「床=睡觉」的新反射。

具体做法:

? 不要早早上床,只在有睡意的时候才躺床(建立新反射)

? 记住,床只用于「睡觉」和「性生活」。不要在床上读书,看手机,看电视,吃东西等与睡觉无关的活动(切断旧反射)

? 躺床后,如果15-20分钟还未入睡(期间不要反复看表),就果断离开卧室,做点其他事,等到有睡意的再回到床上(切断旧反射,同时消除难以入睡带来的挫折感)

? 如果还睡不着,重复上一步

? 不管晚上几点睡觉,早上都设定好闹钟定时起床,不要赖床(有助于建立规律的睡眠节律)

? 白天不要午睡,如果实在很困,建议午睡时间不超过20分钟。

睡眠限制疗法:

这种疗法的核心:进一步减少在床上醒着的时间,增加睡眠驱动力,提高睡眠效率。

睡眠效率=估计睡眠时间/总卧床时间。

比如,我晚上11点上床,早上7点钟醒;估计睡眠时间为7.5小时,我的睡眠效率是:7.5/8=0.93,93%。

治疗目标:睡眠效率达到85%。

具体方法:

? 做自己的睡眠日记。每天记录上床时间,起床时间,估计睡眠时间,计算睡眠效率。

? 在近2周的「平均睡眠时间」基础上,加上15分钟,作为接下来的「总卧床时间」。例如,如果你最近2周「平均睡眠时间」是4小时45分,接下来,可以在床上睡5小时。

? 每天固定时间起床。还是接上面的例子,如果你早上6点钟起床,那就在凌晨1点上床睡觉。

? 白天不要午睡。

? 坚持做睡眠日记,当过去的5天睡眠效率达到75%后,卧床时间再加15分钟,即你可以在目前基础上再早15分钟上床睡觉。接上面例子,00:45上床睡觉。

? 重复上诉治疗,直到睡眠效率达到85%,或者自己感到满意。

放松训练:任何一种有效的放松技巧都可以用来减少肌肉紧张,促进睡眠。具体方法包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、呼吸技巧等等。这个话题改天再聊。

CBT-I通常每周或每两周进行一次,标准化治疗时间为8周,通过行为训练,重建「床=睡觉」条件反射,让你回归正常睡眠。

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「安眠药」怎么吃才安全?

上面说了CBT-I是治疗失眠的首选方法,那是不是就没药物什么事了?也不是。

现实生活中,CBT-I不会对所有人都有效,另外,很多人没有条件实施CBT-I,对于这种情况,可以考虑借助「药物」来改善睡眠。

治疗失眠的药物有很多,主要包括:

? 苯二氮卓类受体激动剂(BZRAs)

? 褪黑素受体激动剂

? 具有催眠效果的抗抑郁药

苯二氮卓类受体激动剂(BZRAs),有两类:

? 苯二氮卓类(BZDs):比如大家熟知的艾司唑仑,地西泮,阿普唑仑。

? 非苯二氮卓类(NBZDs):右佐匹克隆,佐匹克隆,唑吡坦,扎来普隆。

BZDs(如阿普唑仑,氯硝西泮)虽然短期内能改善睡眠状况,但是不良反应较多,最常见的:头晕,口干,食欲不振,便秘,谵妄,遗忘,跌倒,依赖性,次日残留镇静作用等。

特别指出,这类药可能会增加痴呆和跌倒风险,尤其不建议用于老年人。因此,推荐首选「非苯二氮卓类(NBZDs)」,比如:唑吡坦。注意,哪怕是非苯二氮卓类(NBZDs),也不是绝对安全,只是相对副作用小而已。

如何尽量减少药物副作用?建议按照以下服药原则:

? 小剂量开始,有效后不要轻易调整药物剂量。按需,间断。

「按需」:根据需要服用。比如:预期入睡困难时,在上床前5-10分钟服用。上床30分后还是不能入睡时服用。第二天有重要工作或事情,可在睡前服用。

「间断」:每周服药3-5天,而不是连续每晚用药。

什么时候需要换药?出现以下情况要去医院复诊,考虑换药:

? 推荐治疗剂量无效,对药物产生耐受,或有严重不良反应,或与正在使用的其他药物发生相互作用时。

? 长期使用(大于6个月)导致减药或停药困难。

? 有药物成瘾史的患者。

换药方法:逐渐减少原有药物剂量,同时开始给新药,并逐渐加量;2周左右完成换药过程。

如何减药?

方法1:逐步减少睡前药量,比如,以前吃2片的改为1片,然后改为半片。

方法2:变更连续治疗为间歇治疗。比如,以前每晚都要服药,改为每周服用3次或5次。

两种方法可以结合起来。

何时可以停药?感觉能够自我控制睡眠时,考虑逐渐减量,停药。如果失眠与其他疾病或生活事件相关,当病因去除后,可考虑减量,停药。

停药原则:注意,不要突然停药,应该逐渐减量,停药,减少失眠反弹,有时减量过程需要数周至数月。

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总结

■ 慢性失眠,首选的治疗是认知行为治疗「CBT-I」。

■ 如果CBT-I无效或没有条件做CBT-I,可以考虑选择药物治疗。

■ 药物治疗,首选「非苯二氮卓类(NBZDs)」。

■ 不建议长期使用药物治疗失眠。

参考文献:

[1] 中国失眠症诊断和治疗指南,中华医学杂志,2017,97(24),1844-1856.

[2] European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.J Sleep Res,2017.

[3] Australasian Sleep Association position statement regarding the use of psychological/behavioral treatments in the management of insomnia in adults,Sleep Medicine 36(2017)S43eS47.

作者|余周伟  来源|神经内科余医生

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